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Nos missions
1. Diffusion de la démarche palliative en réseau
La diffusion de la démarche palliative à domicile prend différentes formes : actions de formation, d’information et de communication.
L’équipe de coordination est amenée à intervenir en temps qu’expert auprès des professionnels libéraux mais aussi des prestataires d’auxiliaires de vie et plus généralement du grand public.
RESONANCE travaille également en étroite collaboration avec les EHPAD dans l’objectif d’une autonomisation dans la prise en charge de leurs résidents jusque dans la fin de vie.
A titre d’exemple, on peut noter :
- des actions de communication autour de la loi dîte Leonetti relative aux droits du patient en fin de vie régulièrement organisées sur sollicitation de maisons de retraite.
- des interventions dans le cadre du Diplôme Universitaire de Soins Palliatifs délivré par l’Université Lyon 1.
- des cours à l’Institut de Formation aux Soins Infirmiers Rockefeller.
- des actions de formation en EHPAD sur des thématiques ciblées.
- la participation à des réunions publiques d’information.
2. Compagnonnage et Conseil pour les professionnels
Le compagnonnage s’entend comme un accompagnement des professionnels de santé sur des problématiques précises qu’ils peuvent rencontrer dans leur pratique que ce soit sans lien direct avec un patient en particulier ou concernant un patient ne nécessitant pas l’intervention du réseau.
L’équipe de coordination peut alors intervenir pour accompagner le professionnel dans la mise en place d’outils et la recherche de réponses adaptées à ses questionnements. Le lien s’effectue le plus souvent par téléphone.
3. Prise en charge globale et Accompagnement à domicile
Les objectifs de RESONANCE :
- Constituer une équipe et coordonner l’action des différents intervenants autour du patient
- Organiser la permanence des soins
- Anticiper les situations critiques auxquelles le patient pourrait être confronté
- Soutenir les libéraux dans les situations difficiles
Le déroulement de la prise en charge :
Préparation de la sortie hospitalière... en savoir 
- Rencontrer le patient et son entourage pour entériner le désir de retour à domicile et aborder leurs attentes
- S’entretenir avec l’équipe hospitalière pour faire un bilan de la situation médicale et évaluer les besoins du patient et les possibilités de prise en charge à domicile
- Contacter les intervenants libéraux habituels du patient ou des professionnels connus du réseau le cas échéant
- Réaliser une étude de faisabilité pour la mise en place de garde-malades, auxiliaires de vie, aides ménagères, etc. Pour se faire RESONANCE dispose de modes de financement spécifiques servis par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (Allocation de Soins Palliatifs, Allocation de Perte d’Autonomie, etc.)
Début de la prise en charge au domicile... en savoir
- Visite de retour
- Rencontrer le patient et, le cas échant, de son entourage, au domicile
- Vérifier la mise en place du dispositif (ordonnances, matériels, etc.)
- Mettre en place le cahier de liaison (suivi quotidien du patient, protocoles appropriés à la situation du patient, fiches d’informations aux proches, alimentation, soins de bouche, etc.)
- Organisation d’une réunion de coordination
- Faire se rencontrer tous les intervenants auprès du patient dans un réel souci de coordination
- Partager les informations sur la situation globale et en particulier médicale, du patient avec tous les intervenants du domicile
- Identifier les risques médico-psycho-sociaux du patient
- Chercher en équipe des réponses adaptées
- Anticiper les besoins particulièrement en ayant recours à des ordonnances anticipées
- Rédaction d’un Plan Personnalisé de Santé
- Reprise de l’ensemble des éléments évoqués lors de la réunion de coordination
- Formalisation dans un document unique à destination des intervenants d’un Plan personnalisé de soins, d’un Plan personnalisé d’aide sociale et psychologique et, le cas échéant d’un Programme d’actions d’éducation thérapeutique
- Envoi du Plan personnalisé de Santé à l’ensemble des intervenants
- Lien avec les services d’urgence
- Partenariat avec le SAMU et SOS Médecins
Suivi à domicile... en savoir
Accompagnement après le décès... en savoir
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Tous les services proposés par RESONANCE et attachés à la prise en charge du patient sont gratuits.
L’intervention de RESONANCE ne modifie en rien l’intervention de chacun des acteurs autour du patient.
Le mode de rémunération des professionnels libéraux reste inchangé.
Le médecin généraliste reste seul prescripteur au domicile. |
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